邵陽市醫療保障局關于面向社會公開征集醫保基金管理突出問題線索的公告

為進一步深入開展醫保基金管理突出問題專項整治工作，切實維護醫保基金安全和人民群眾合法利益，筑牢醫保基金安全防線，依法依規嚴厲打擊欺詐騙保行為，現面向社會公開征集醫保基金管理突出問題線索，有關事項公告如下：

一、舉報內容

（一）定點醫療機構違法違規行為

1.虛構“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為；

2.誘導、協助他人冒名就醫、虛假住院，隱瞞及捏造病情偽造醫學文書、檢驗報告、虛構醫藥服務項目等騙取醫保基金；

3.拉攏誘導參保人虛假住院，特別是超長住院、頻繁住院、結隊住院、醫患合謀騙取醫保基金；

4.收集醫保憑證空刷套刷；

5.通過免費接送、包吃包住、返現回扣等方式誘導參保人（尤其是困難群眾）虛假就醫；

6.過度診療、重復收費、分解住院、超標準收費、打包（捆）收費、截留藥品耗材、串換醫療項目或藥品耗材等違規行為；

7.無資質人員冒名違法開展診療活動；

8.出借醫保結算系統為非定點機構代刷醫保卡；

9.藥品、高值耗材集中采購中的違法違規行為，包括但不限于虛報低報集采藥械需求量、無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品、不按規定通過監管平臺結算藥品耗材款項等；

10.定點醫療機構及其工作人員其他違法違規使用醫療保障基金的行為。

（二）定點零售藥店違法違規行為

1.有組織地套取醫保基金；

2.留存參保人醫保憑證或以購藥名義空刷套刷醫保卡、醫保憑證；

3.無處方或虛擬處方、偽造變造處方、互聯網首診、違規流轉處方銷售藥品耗材；

4.誘導協助他人違規購藥、將保健品等串換成醫保藥品、耗材等；

5.參與或協助倒賣“回流藥”；

6.盜刷、冒用參保人員醫療保障身份憑證，上傳虛假醫保結算信息；

7.為非定點醫藥機構、暫停協議機構提供刷卡記賬和費用結算服務；

8.采取不正當方式招攬、誘導參保人購藥；

9.定點零售藥店及其工作人員其他違法違規使用醫療保障基金的行為。

（三）職業騙保人和參保人員違法違規行為

1.非參保人員騙取醫保資格或協助非參保人員騙取醫保資格；

2.誘導參保人參與騙保；

3.非法收集參保人醫保信息虛假報銷或盜刷套現；

4.協助醫藥機構組織參保人員虛假報銷或盜刷套現；

5.轉賣倒賣醫保藥品；

6.冒用他人醫保憑證就醫購藥，或轉借醫保憑證供他人使用；

7.偽造、變造、涂改醫學文書、醫學證明、電子信息等材料虛構醫藥服務項目等騙取醫保基金；

8.重復享受醫保待遇，或通過轉賣藥品、接受返現等非法獲利；

9.與醫藥機構串通虛構消費記錄套取醫保基金。

（四）醫保部門及經辦機構工作人員違法違規行為

1.貪污、侵占、挪用醫保基金；

2.內外勾結騙取醫保基金或串通一氣對抗調查；

3.利用“兩定”機構資格準入、資金撥付等以權謀私、貪污受賄；

4.違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用造成基金損失，違規拖欠定點醫藥機構費用等；

5.其他造成醫保基金損失的違法違規行為。

二、舉報須知

（一）舉報內容應與違法違規使用醫保基金相關，舉報人需對真實性負法律責任；

（二）鼓勵舉報人使用真實姓名和聯系方式進行舉報，如實提供舉報事項詳細情況和已掌握的文字材料、圖片、錄音或視頻等，積極配合調查核實；

（三）醫保部門將依法依規對舉報線索進行調查處理，并對舉報人、舉報線索予以嚴格保密，對查實案件給予獎勵；

（四）對惡意誣告、打擊報復的，依法追究法律責任。

三、舉報獎勵

按照《湖南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》相關規定對舉報人給予獎勵。

四、舉報方式

可通過現場遞交、電話等方式提交線索。